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Adhésion au club - Saison 2024-2025
Adhésion au club - Saison 2024-2025
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
Prénom
*
:
Nom
*
:
Sexe
*
:
- Choisir -
Homme
Femme
Email
*
:
Adresse
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:
Adresse (suite)
*
:
Code postal
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:
Ville
*
:
Téléphone portable
*
:
Date de naissance
*
:
Numéro de licence
*
:
Certificat médical
*
:
Pour l'adhesion d'un mineur, vous pouvez répondre au
Questionnaire de santé spécifique
permettant d'être dispensé de certificat médical.
J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire santé des mineurs
Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au
Questionnaire de santé
permettant d'être dispensé de certificat médical.
J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du formulaire CERFA N°156999*01
Date du certificat médical
*
:
Parent 1
Nom
*
:
Prénom
*
:
Relation
*
:
- Choisir -
Père
Mère
Grand père
Grand mère
Beau père
Belle mère
Oncle
Tante
Responsable légal
Assistant familial
Assistante familiale
Email
*
:
Adresse (Si différente de celle du membre)
*
:
Adresse (suite)
*
:
Code postal
*
:
Ville
*
:
Téléphone portable
*
:
Parent 2
Nom
*
:
Prénom
*
:
Relation
*
:
- Choisir -
Père
Mère
Grand père
Grand mère
Beau père
Belle mère
Oncle
Tante
Responsable légal
Assistant familial
Assistante familiale
Email
*
:
Adresse (Si différente de celle du membre)
*
:
Adresse (suite)
*
:
Code postal
*
:
Ville
*
:
Téléphone portable
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:
Choix de la section
*
:
- Choisir -
ECOLE DE NATATION
NATATION INITIATION ET LOISIRS ADULTES
COMPETITION
HORAIRES
*
:
- Choisir -
MARDI 18H00 - 19H00
JEUDI 18H00 - 19H00
MARDI ET JEUDI 18H00 - 19H00
MERCREDI 13H30-14H30
SAMEDI 9H30-10H30
MERCREDI 13H30-14H30 CODE PASS’SPORT
SAMEDI 10H30-11H30
SAMEDI 13H30-14H30
SAMEDI 9H30-10H30 CODE PASS'SPORT
SAMEDI 10H30-11H30 CODE PASS'SPORT
SAMEDI 13H30-14H30 CODE PASS'SPORT
17H00-19H00/17H30-19H30/15H30-17H30
ECOLE DE NATATION
*
Détails
NATATION INITIATION ET LOISIRS
*
Détails
COMPETITION
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Détails
LICENCE
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Détails
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Informations complémentaires
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